Прерывание беременности на поздних сроках: показания и способы

Обсудим, чем является прерывание беременности на поздних сроках, как оно проводится, и каковы показания к проведению этой процедуры.

Показания к прерыванию беременности на позднем сроке

В поздние сроки (от 12 до 28 недель) аборт в медицинских учреждениях производят только по строгим медицинским показаниям. Их устанавливает в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссия, в состав которой входят врач акушер-гинеколог, врач той специальности, к области которой относится заболевание, и руководитель учреждения.

Основанием для вынесения решения могут служить медицинские и социальные причины. К первым относятся: серьезное ухудшение общего здоровья матери. Кроме того, показанием к проведению позднего аборта считается выявление у плода

• хромосомных аномалий,
• пороков развития,
• а также при наличии риска возникновения генетических заболеваний.

При наличии у беременной психических или венерических заболеваний документацию передают непосредственно в акушерско-гинекологическое учреждение.

Социальные показания для прерывания беременности

В социальную группу причин прерывания беременности следует отнести ситуации, когда

• погибает отец будущего малыша,
• когда данная беременность является следствием изнасилования,
• когда будущая мать находится заключении
• или лишена родительских прав

В каждом конкретном случае занимается рассмотрением вопроса специальная комиссия врачей по месту наблюдения беременной.

Способы прерывания беременности введением гипертонических растворов

Для прерывания беременности на поздних сроках наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интраамниальное введение гипертонических растворов. При этом в канал шейки матки вводят стерильную трубку длиной 5см, ограниченную расширителем с притупленным и скошенным концом. В момент введения трубки в ней должен находится металлический стержень с соответственно скошенным передним концом.

После введения трубки стержень заменяют длинной иглой, которой производят пункцию плодного пузыря, и выпускают амниотическую жидкость. Как правило, для прерывания беременности используют изотонический раствор хлорида натрия, а при наличии противопоказаний к введению этого раствора применяют 20%-ный раствор глюкозы. Количество вводимой и выводимой жидкости определяют из расчета 6мл на каждую неделю беременности.

При трансабдоминальном введении гипертонического раствора вначале производят эхоскопию для определения нахождения плаценты. Если плацента не располагается по передней стенке матки, то под местным обезболиванием или под действием внутривенно введенных анестетиков длинной иглой производят пункцию передней брюшной стенки и матки. Количество выводимой амниотической жидкости и вводимого гипертонического раствора определяют так же, как и при трансцервикальном введении.

Экстрааминальное введение гипертонических растворов для прерывания на позднем сроке беременности

Возможно использование экстраамниального метода введения гипертонического раствора. С помощью этого метода можно проводить прерывание беременности в сроки 13–15 недель, когда интраамниальное введение осуществить значительно сложнее.

Однако при экстраамниальном введении гипертонического раствора аборт происходит со значительным запозданием, а иногда вообще не происходит. Опасным осложнением интраамниального введения раствора может быть гипернатриемия при введении слишком большой дозы раствора или при попадании его в кровеносные со суды.

Гипернатриемия характеризуется

• головной болью,
• болями в груди,
• гипотонией и шоком,
• могут развиться гемолиз,
• анурия,
• кома,
• а иногда наступает смерть.

Противопоказаниями к прерыванию беременности на поздних сроках путем введения гипертонического раствора хлорида натрия являются гипертензивный синдром и заболевания почек различной этиологии. Прерывание беременности при использовании указанных выше методов можно ускорить путем внутривенной капельной инфузии Окситоцина.

Аборт на поздних сроках беременности с помощью простагландинов

Простагландины с целью прерывания беременности вводят

• интраамниально,
• экстраамниально,
• внутримышечно.

Интраамниальное введение осуществляется с помощью трансабдоминального амниоцентеза или трансвагинальным путем.

Экстраамниально простагландины вводят в виде инстилляций раствора в концентрации 250мкг/мл через катетер. Простагландины оказывают выраженное утеротоническое действие. Однако примерно у 30% женщин при их применении отмечаются побочные реакции (тошнота, диарея, бронхоспазм).

Чрезмерная стимуляция матки может привести к ее тетанусу, который снимают токолитическими препаратами и средствами, тормозящими действие эндогенных простагландинов (Индометацин, Ацетилсалициловая кислота). При бронхоспазме, брадикардии, гипотонии применяют адреностимулирующие препараты (Алупент, Адреналин, Атропин, глюкокортикоиды). Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области обычно купируются с помощью спазмолитических, анальгетических и нейролептических средств.

Противопоказаниями к применению простагландинов для прерывания беременности

Противопоказаниями к применению простагландинов являются

• органические заболевания сердца в стадии декомпенсации,
• гипертензия,
• тяжелая патология органов дыхания,
• почек,
• печени,
• крови,
• аллергические заболевания.

Дополнительные методы прерывания беременности на поздних сроках

Раскрытие канала шейки матки

Следующим методом прерывания беременности является расширение цервикального канала шейки матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шеечного канала расширителями Гегара или вибродилататором.

Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. При беременности 17 недель и более используют весь набор расширителей Гегара. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и, если это возможно, накладывают щипцы Мюзо на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам Мюзо подвешивают груз массой 250–500г в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства.

При использовании этого метода более чем у половины больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы шейки матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлении противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное малое кесарево сечение как способ прерывания беременности

Абдоминальное малое кесарево сечение производят по общепринятой методике: делают разрез кожи по Пфанненштилю и разрез на матке в нижнем сегменте. После прерывания беременности по данному методу у больных может развиться тромбоэмболия, в частности эмболия ветвей легочной артерии. Вследствие повышенной опасности малого кесарева сечения его применяют только у тех больных, у которых имеются показания к немедленному родоразрешению и противопоказания к использованию других методов прерывания беременности.

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время применяют относительно редко, так как при ее выполнении возникают определенные технические трудности и нередко развиваются инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.

Сравнительная характеристика поздних методов прерывания беременности

В начале 2 триместра, особенно в 13–15 недель прерывание беременности с помощью расширения шейки матки с последующим выскабливанием или вакуум-аспирацией считается чрезвычайно сложной и рискованной операцией.

Амниоцентез и интраамниальное введение гипертонических растворов в эти сроки беременности произвести также чрезвычайно трудно, поэтому в тех учреждениях, где используют указанный метод, обычно выжидают до 15 недель беременности, а затем приступают к ее прерыванию. Поскольку прерывание беременности в эти и более поздние сроки производят по медицинским показаниям, а в связи с тяжелым состоянием больной может потребоваться прерывание ее в любые сроки, то в этом случае целесообразнее использовать простагландины или произвести малое кесарево сечение.

Сравнение результатов интраамниального введения простагландинов и гипертонического раствора хлорида натрия показало, что простагландины действуют значительно быстрее, но при этом чаще возникают побочные явления. Частота сильных кровотечений (более 500мл крови) при применении простагландинов в 3 раза выше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия.