Главная 16 Женское здоровье 16 Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

Гарднереллез у женщин — все о течении болезни, симптомах, методах диагностики и лечении

Болезней, поражающих женскую половую систему, существует множество. Одно из часто возникающих заболеваний, приносящих дискомфорт для женщины — гарднереллез.

Эта патология не считается классической венерической болезнью, однако ее течение может быть затяжным, а путь к полному излечению — долгим.

Давайте разберем все детали: каковы симптомы и признаки гарднереллеза у женщин, лечение заболевания и возможные последствия.

Суть заболевания и бактерия Гарднерелла Вагиналис

Во влагалище женщины присутствует определенная микрофлора, включающая массу микроорганизмов — как полезных (лактобактерии), так и условно-патогенных. Их соотношение у здоровой женщины оптимально для здоровья репродуктивной системы и всего организма в целом.

Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

Однако при определенных ситуациях условно-патогенная флора начинает активно размножаться, вытесняя полезную .

Микроорганизм гарднерелла вагиналис как раз относится к разряду условно-патогенных. В норме ее количество в половых путях ничтожно, либо наблюдается полное отсутствие.

При нарушении биоценоза из-за приема антибиотиков, беспорядочных половых контактах, использовании противозачаточных свечей гарднерелла вагиналис активно размножается , вытесняя полезные микроорганизмы.

Откуда появляется патология: причины возникновения и пути передачи



Откуда берется гарднерелла у женщин, в чем ее причины появления? Гарднереллез развивается по ряду причин, которые врачи-гинекологи считают классическими:

  • употребление сильнодействующих антибиотиков, которые убивают микрофлору в кишечнике, влагалище, подрывая оптимальное соотношение микроорганизмов;
  • спринцевания, которые женщины проводят самостоятельно, в результате полезная флора просто вымывается;
  • использование для спринцеваний антисептиков с мощным антибактериальным эффектом;
  • использование противозачаточных препаратов с содержанием вещества 9-ноноксил, способном губительно влиять на лактобактерии;
  • беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров;
  • половые контакты без средств контрацепции.

Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

Для того, чтобы гарднерелла начала активно размножаться, вызывая бактериальный вагиноз, нужно несколько причин.

Хотя у лиц женского пола с ослабленной иммунной системой болезнь может стартовать при наличии одного фактора.

Заражение происходит через половые контакты без использования барьерных средств контрацепции.

Передается ли гарднерелла от женщины к мужчине и наоборот, может ли мужчина заразить женщину? Источником инфекции выступает больная женщина . Основные пути заражения — от женщины к мужчине, и наоборот.

Хотя некоторые медики говорят о том, что в мужском организме гарднерелла не может прижиться, мужчины выступают в роли передачи микроорганизма.



Классификация

Как и большинство недугов, поражающих женскую мочеполовую систему, гарднереллез имеет определенную классификацию. Врачи-гинекологи чаще классифицируют заболевание по тяжести протекания:

  • бактериальный вагиноз компенсированного типа — при таком течении недуга по анализам отмечается незначительное наличие условно-патогенной флоры у больных;
  • бактериальный вагиноз по субкомпенсированному типу — значительно уменьшается количество полезных лактобактерий с повышением условно-патогенной флоры, в том числе гарднереллы;
  • вагиноз по декомпенсированному типу — полезная флора практически полностью вытеснена патогенной, воспалительный процесс сильный, выраженный, характеры изменения эпителиального слоя.

Клиническая картина

Недуг может поражать женщин в любом возрасте, включая совсем юных девушек и женщин в возрасте.

Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

Как проявляется гарднерелла у женщин? Патология может развиваться:

  • бессимптомно — заболевание диагностируют по анализам, никаких жалоб женщина не предъявляет, болей и выделений не наблюдается;
  • с ярко выраженной клинической картиной — боли и рези, выделения, плохое самочувствие.

Инкубационный период гарднереллеза у женщин — с момента попадания гарднереллы в половые пути до момента проявления — составляет от недели до 20 дней . В этот период патогенная флора начинает постепенно распространяться, вытесняя полезную.



Основные признаки, свидетельствующие о развитии гарднереллеза:

  • Плохой запах от половых путей — зачастую это первый симптом развития вагиноза; запах зловонный, резкий, похож на аромат от разлагающейся рыбы, что обусловлено разложением аминов из-за быстрого размножения гарднерелл.
  • Выделения из влагалища — их характер меняется в зависимости от тяжести недуга. При начальной стадии выделения имеют вид слизистой полупрозрачной и мутной жидкости, по мере усугубления патологического процесса выделения становятся серыми, непрозрачными, вязкими, приобретают зеленый или желтый оттенок.

При запущенной стадии выделения образуют наслоения на стенках влагалища, вызывая его отек и покраснение. Характерная особенность выделений при гарднереллезе — дурной запах.

  • Внезапные сбои менструального цикла могут указывать на развитие бактериального вагиноза.
  • Дискомфорт в районе мочеполовых органов — по мере размножения патогенной флоры появляется зуд и жжение в уретре, половых губах, влагалище, слизистые оболочки могут выглядеть отекшими, воспаленными.
  • Развитие болезней, затрагивающих органы мочевой системы — уретрит, цистит указывают на наличие гарднереллеза. Это обусловлено непосредственной близостью расположения половых органов и мочевыводящих.
  • Болевые ощущения при половом акте — болезненность может возникнуть непосредственно при близости и сохраняться после.
  • Боли во время мочеиспускания — возникают при распространении инфекции на уретру.
  • Общее недомогание — патологический процесс может привести к общему нарушению самочувствия, ощущению слабости, возможно повышение температуры как следствие активного размножения негативных микробов.


  • Диагностические мероприятия

    Опасность болезни — в ее возможном скрытом течении, без жалоб и признаков. При этом женщина, не подозревая о наличии вагиноза, может заражать половых партнеров. При ярком начале болезни важно своевременное обращение за медицинской помощью. Врач, в компетенции которого лечение гарднереллеза — гинеколог.

    Диагностика заболевания должна быть комплексной, важно дифференцировать гарднереллез с другими заболеваниями мочеполовой сферы — вульвит, кольпит, хламидиоз.

    Основные методы, используемые для установления диагноза:

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    • Гинекологический осмотр. При первичном приеме врач осуществляет сбор информации о половой жизни, методах контрацепции, регулярности цикла.

    Обязателен осмотр на кресле с использованием гинекологических зеркал с целью осмотра влагалища.

  • Взятие мазка для лабораторных и микроскопических исследований, в ходе которых будет установлено наличие патогенных микроорганизмов.
  • Взятие мазка на маркеры вагиноза.
  • Определение уровня кислотности во влагалище при помощи специальных тест-полосок.
  • ПЦР-диагностика — метод полимерной цепной реакции.
  • Реакция на изонитрил — вещество, которое появляется во влагалище при гарднереллезе и придает выделенным запах гнилой рыбы.
  • Общий клинический анализ крови, мочи позволяет определить тяжесть протекания патологии, ее распространение на мочевыводящие органы. После подтверждения диагноза врач дополнительно может провести колькоскопию, чтобы установить наличие воспалительных процессов в шейке матки.



    Чем опасна инфекция

    Эта болезнь не относится к чисто венерическим, однако сопутствующее лечение необходимо. При длительном течении гарднереллеза без классических признаков в виде выделений, болей, дискомфорта в области половых путей могут развиться нешуточные осложнения.

    У женщин несвоевременное и неправильное лечение способно спровоцировать развитие воспалительных заболеваний органов малого таза, включая спаечную болезнь, метроэндометрит — воспаление мышечного слоя матки.

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    • эндометрит;
    • поражение маточных труб вплоть до полной непроходимости;
    • хронические заболевания мочевой системы — пиелонефрит;
    • бесплодие.

    При своевременном обращении к гинекологу и адекватно назначенной терапии гарднереллез успешно лечится.

    Как и чем лечить: схемы приема препаратов

    Лечение проводится в несколько этапов:

    • уничтожение самого возбудителя;
    • восстановление оптимальной микрофлоры во влагалище;
    • общая укрепляющая терапия — для повышения иммунитета.

    Антибиотики

    Первый этап, направленный на подавление патогенной флоры и дальнейшее недопущение ее роста. Важно определить чувствительность гарднерелл к тому или иному антибиотику, чтобы лечение прошло успешно.

    Основные группы антибиотиков, применяемых в терапии гарднереллеза:

    • антибиотики широкого спектра действия — Клиндамицин, Метронидазол — убивают не только непосредственно виновника болезни, но и прочие микроорганизмы — стафилококк, кишечную палочку;
    • производные имидазолов — Трихопол, Тинидазол — подобные препараты губительны в отношении гарднерелл и трихомонад, которые зачастую присоединяются к течению болезни;



    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

  • препараты антисептического действия — Макмиррор — действуют мягче, чем антибиотики, но дополнительно препятствует росту грибов во влагалище, предупреждая возникновение молочницы.
  • Антибиотикотерапия составляет в среднем 7-10 дней в дозировках, рассчитанных в зависимости от возраста, веса больных, выраженности воспаления.

    Общепринятая дозировка — не менее 500 мг в сутки для препаратов с содержанием метронидазола, трихопола; 300 мг — для Клиндамицина.

    При легком и среднем течении болезни возможен разовый прием Метронидазола в объеме 2 г.

    Применение свечей актуально при незапущенном течении недуга. В основном, суппорозии активно назначают беременным , ведь их плюс — не системное влияние на весь организм, а действие непосредственно на проблемный очаг — половые пути, влагалище.

    Популярные свечи в лечении гарднереллеза:

    • Тержинан — комплексный препарат в форме вагинальных таблеток, содержит антимикробные и противогрибковые компоненты;
    • Метровагин — содержит метронидазол, губительный по отношению к анаэробной инфекции;
    • Гексикон — свечи с содержанием хлоргексидина, который уничтожает вредные микробы, не влияя на лактобактерии;
    • Макмиррор в форме свечей — губительно воздействует на условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, дополнительно содержит нистатин.


    Прочие лекарства

    После уничтожения возбудителя важно продолжить лечение медикаментами, которые помогут снять неприятные симптомы во влагалище и восстановить оптимальный баланс микрофлоры.

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    Лактобактерии для в виде свечей или таблеток для употребления внутрь помогут наладить «правильный» биоценоз, благодаря чему пройдет зуд и жжение, неприятные ощущения в животе. Для таких целей назначают:

    • Бифидумбактерин в виде лиофилизата;
    • Ацилакт в форме свечей;
    • Лактобактерин — свечи и порошок.

    Курс приема подобных средств должен быть не менее 14 дней , чаще потребуется месяц, чтобы полезная микрофлора прижилась и поднялся местный иммунитет — в кишечнике и влагалище.

    Наиболее эффективны следующие средства:

    • Вобэнзим;
    • Генферон в свечах;
    • Иммунал;
    • Интеферон.

    Курс применения — от 10 до 14 дней, после перерыва возможно повторение для лучшего эффекта.

    Народные средства

    Средства народной медицины считаются безопасными, в основе их действия — травы и растительное сырье с антимикробным и вяжущим эффектом — кора дуба, ромашка, шалфей, череда.

    Применяют масла, способные заживлять поврежденную слизистую — оливковое, облепиховое.

    Но несмотря на безопасность, лечение без разрешения врача лучше не проводить . Народные способы можно применять в комплексе наряду с лекарственной терапией, для облегчения симптомов.



    Уничтожить возбудителя и предотвратить развитие недуга травы и прочие средства из масел, меда не в состоянии.

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    Популярные рецепты народной медицины в лечении гарднереллеза:

    • спринцевание настоем коры дуба (на 10 г сырья 200 мл кипятка) перед сном, в течение недели;
    • спринцевание настоем из ромашки и подорожника (на 20 г смеси трав стакан кипятка) на ночь, курс — 10 дней;
    • тампоны с облепиховым маслом — стерильную марлю пропитать подогретым маслом, свернуть и ввести во влагалище на ночь, курс — 7-10 дней.

    Оптимальная продолжительность терапии, лечение партнера

    Средняя продолжительность лечения бактериального вагиноза составляет почти 2 месяца , из которых 7-10 дней длится терапия антибиотиками, около 14-30 дней происходит восстановление микрофлоры путем приема биопрепаратов, около 2-х недель нужно для поднятия защитных сил организма.

    Сложность лечения заключается в том, что болезнь может возвращаться. При малейших провоцирующих факторах — переохлаждение, стресс — гарднерелла опять начинает активизироваться. Поэтому курсы лекарственной терапии периодически важно повторять.

    Мужчинам чаще назначают антимикробные средства в виде мазей и кремов (Метронидазол гель) — они воздействует на очаг воспаления, уничтожая возбудителя. Контрольное обследование важно проводить для обеих — женщины и партнера, при отсутствии в мазке инфекции и клинических проявлений болезнь считается побежденной.



    О лечении этого заболевание более подробно расскажет врач:

    Гарднереллез у беременных

    Эта напасть диагностируется и у беременных на разных сроках. Для плода болезнь не несет опасности — через кровь и плаценту бактерии попасть к ребенку не могут. Но нелеченная патология может осложнить течение беременности и родового процесса, состояние самой женщины. Перечень возможных осложнений:

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    • преждевременные роды;
    • ранний прорыв околоплодного пузыря;
    • послеродовой эндометрит — воспаление в матке.

    Лечить гарднереллу у женщин при беременности можно и нужно. Гинекологи назначают более мягкие и щадящие препараты с местным действием.

    Антибиотики противопоказаны, особенно на раннем сроке. Свечи с клиндамицином, либо вагинальные таблетки Тержинан уничтожают патогенную флору во влагалище, не всасываясь в общий кровоток, соответственно попадание через плаценту исключено.

    Не менее важно для беременных, лечащихся от вагиноза, употребление кисломолочных продуктов в виде био-йогуртов, кефира. Это помогает создать правильный баланс полезных бактерий.

    Беременным важно периодически сдавать мазки на определение «вредной» микрофлоры , чтобы своевременно диагностировать и лечить инфекционные болезни половых путей.



    Последствия, прогноз — можно ли вылечить полностью и навсегда

    Если лечение проверено грамотно, с применением антимикробных препаратов, общеукрепляющих средств и медикаментов, способствующих восстановлению «правильной» микрофлоры, риск негативных последствий для организма сводится к минимуму.

    Распространенное осложнение — ослабление защитных сил организма . Ему потребуется время, чтобы прийти в норму.

    В основном, прогноз благоприятный, серьезные осложнения возникают редко. Главное — распознать болезнь в самом начале.

    Профилактические меры

    Гарднереллез — болезнь неприятная и опасная, поэтому лучше предупредить ее развитие. Основа профилактики — забота о здоровье мочеполовой системы и всего организма. Поэтому важно укреплять иммунитет с помощью простых мер:

    Гарднереллез у женщин: симптомы и лечение, откуда появляется и как проявляются признаки гарднереллы, нужно ли волноваться беременным?

    • правильное питание;
    • отказ от вредных привычек;
    • рациональный режим труда и отдыха;
    • избегание стрессовых и конфликтных ситуаций.

    Женщина должна избегать переохлаждений, регулярно соблюдать гигиену половых органов, причем для этих целей важно выбрать правильные очищающие средства с молочной кислотой, использование которых не вызовет нарушение кислотности во влагалище.

    Особо тщательной должна быть гигиена во время критических дней — частая замена прокладок, отказ по возможности от частого применения тампонов.



    Грамотное половое поведение позволит сохранить здоровье репродуктивной системы. Наличие проверенного партнера, применение контрацептивов позволит избежать заражения болезнями, передающимися половым путем.

    При любых настораживающих признаках — небольшой зуд, непонятные выделения, дискомфорт — повод для визита к гинекологу.

    Гарднереллез — коварное заболевание. Хоть оно не считается таким тяжелым, как ЗППП, но способно подорвать здоровье женщины и ухудшить качество жизни. Своевременное выявление инфекции, правильный подход к лечению и бережное отношение к своему организму позволит сохранить отличное самочувствие надолго.

    И в завершение еще больше полезной и важной информации о гарднереллезе:

    Нравится статья? Оцени и поделись с друзьями в соцсетях!

    Подписывайтесь на обновления по E-Mail:

    Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок под статьей. Спасибо!

    Комментарии:

    Нажмите, чтобы отменить ответ.

    Самое популярное

    Все права защищены. Все материалы сайта являются интеллектуальной собственностью авторов. Копирование материалов сайта без указания источника с активной, индексируемой ссылкой ЗАПРЕЩЕНО! 16+

    Адрес: Россия, Москва, Гагаринский переулок, 22/8

    О admin

    Оставить комментарий

    x

    Check Also

    Посев мочи на флору: расшифровка, как сдавать, нормы

    Расшифровка посева мочи на флору Диагностировать заболевания почек и мочевыводящих путей помогает посев мочи на флору. Мочевыделительная система состоит из почек, в которых образуется моча, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В любое место мочевыделительной системы ...

    Народные способы прерывания беременности на ранних сроках — Беременность

    Народные способы прерывания беременности на ранних сроках «От любви бывают дети» — этот факт должен помнить и знать каждый человек. Поэтому, чтобы известие о беременности не застало врасплох, нужно использовать известные способы предохранения от нежелательной ...

    Народные способы прерывания беременности на ранних сроках — Беременность

    Народные способы прерывания беременности на ранних сроках «От любви бывают дети» — этот факт должен помнить и знать каждый человек. Поэтому, чтобы известие о беременности не застало врасплох, нужно использовать известные способы предохранения от нежелательной ...

    Белые, коричневые или розовые выделения перед месячными — причины и

    Выделения перед месячными – о чем это говорит? Узнайте, по каким причинам идут белые, коричневые или розовые выделения перед месячными и что делать при их появлении. Выделения перед месячными Сукровичные, водянистые, слизистые, жидкие, пенистые и ...

    Белые, коричневые или розовые выделения перед месячными — причины и

    Выделения перед месячными – о чем это говорит? Узнайте, по каким причинам идут белые, коричневые или розовые выделения перед месячными и что делать при их появлении. Выделения перед месячными Сукровичные, водянистые, слизистые, жидкие, пенистые и ...

    Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

    Внутриматочные контрацептивы (ВМК) Внутриматочная контрацепция– это метод предохранения от беременности с помощью внутриматочной спирали. При назначении противозачаточных средств следует учитывать три фактора: эффективность; возможный риск осложнений; отсутствие отрицательного влияния на здоровье женщины. Среди методов контрацепции ...

    Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

    Внутриматочные контрацептивы (ВМК) Внутриматочная контрацепция– это метод предохранения от беременности с помощью внутриматочной спирали. При назначении противозачаточных средств следует учитывать три фактора: эффективность; возможный риск осложнений; отсутствие отрицательного влияния на здоровье женщины. Среди методов контрацепции ...

    Месячные со слизью после задержки, Месячные при беременности

    Месячные со слизью после задержки Месячные со слизью Регулярные месячные — это главный показатель здоровья женщины, тело которой готово к репродуктивной функции и в будущем имеет возможность зачатия детей. В ходе всего менструального цикла женский ...

    Совместимы ли эндометрит и беременность

    Эндометрит — не помеха беременности при правильном подходе к планированию Среди причин, вызывающих трудности с зачатием и беременностью, не последнее место принадлежит эндометриту. Ведь в 90% случаев заболевание обнаруживается у женщин репродуктивного возраста. Но неужели ...

    Выделения при молочнице: какие бывают, отличия от нормальных, сопутствующие заболевания, осложнения

    Выделения при молочнице у женщин: виды, как отличить, осложнения кандидоза Насколько неприятны симптомы молочницы, многие женщины хорошо знают по собственному опыту. Зуд и рези во влагалище, обильные раздражающие выделения изматывают физически и душевно, лишая возможности ...

    Что можно и чего нельзя делать при месячных?

    Что можно и чего нельзя делать при месячных? Менструация – это естественный процесс в организме каждой представительницы слабого пола. В большинстве случаев месячные проходят без какого-либо дискомфорта. Если женщина здорова, то она не желает откладывать ...

    Почему идут скудные месячные коричневого цвета?

    При менструации кровь коричневого цвета: почему? Каждый месяц, у женщины репродуктивного возраста идут месячные. В норме они представляют собой кровянистые выделения красного цвета, а также могут включать сгустки, малых и средних размеров. Это мёртвая слизистая ...

    Розоватые выделения при беременности на ранних сроках

    Розоватые выделения при беременности на ранних сроках Выделения при беременности Вагинальные выделения играют немаловажную роль в работе женской половой системы в период беременности. Секрет, который продуцируется железами, находящимися во влагалище, очищает половые пути от погибших ...

    Кандидоз у женщин — лечение, симптомы, причины кандидоза у женщин

    Кандидоз у женщин Кандидоз у женщин – это заболевание слизистого эпителия, кожи и ряда внутренних органов, провоцируемое микроскопическими грибами рода Candida. Согласно имеющейся статистике, около 75% представительниц слабого пола хотя бы единожды сталкивались с проявлениями ...

    Дисбактериоз влагалища: причины, симптомы и лечение вагинального дисбактериоза

    Дисбактериоз влагалища: симптомы и лечение Дисбактериоз влагалища — основные симптомы: Жжение во влагалище Зуд во влагалище Болезненное мочеиспускание Сухость влагалища Выделения из влагалища с неприятным запахом Дискомфорт во время полового акта Влагалище женщины содержит около ...

    Как прервать беременность народными средствами?

    Как прервать беременность народными средствами? Узнав о нежелательной беременности, большинство женщин сразу отправляются к гинекологу. И это совершенно верный и мудрый поступок. Только профессиональный врач может провести операцию по прерыванию беременности с наименьшим вредом для ...

    [001] | [002] | [003] | [004] | [005] | [006] | [007] | [008] | [009] | [010] | [011] | [012] | [013] | [014] | [015] | [016] | [017] | [018] | [019] | [020] | [021] | [022] | [023] | [024] | [025] | [026] | [027] | [028] | [029] | [030] | [031] | [032] | [033] | [034] | [035] | [036] | [037] | [038] | [039] | [040] | [041] | [042] | [043] | [044] | [045] | [046] | [047] | [048] | [049] | [050] | [051] | [052] | [053] | [054] | [055] | [056] | [057] | [058] | [059] | [060] | [061] | [062] | [063] | [064] | [065] | [066] | [067] | [068] | [069] | [070] | [071] | [072] | [073] | [074] | [075] | [076] | [077] | [078] | [079] | [080] | [081] | [082] | [083] | [084] | [085] | [086] | [087] | [088] | [089] | [090] | [091] | [092] | [093] | [094] | [095] | [096] | [097] | [098] | [099] | [100] | [101] | [102] | [103] | [104] | [105] | [106] | [107] | [108] | [109] | [110] | [111] | [112] | [113] | [114] | [115] | [116] | [117] | [118] | [119] | [120] | [121] | [122] | [123] | [124] | [125] | [126] | [127] | [128] | [129] | [130] | [131] | [132] | [133] | [134] | [135] | [136] | [137] | [138] | [139] | [140] | [141] | [142] | [143] | [144] | [145] | [146] | [147] | [148] | [149] | [150] | [151] | [152] | [153] | [154] | [155] | [156] | [157] | [158] | [159] | [160] | [161] | [162] | [163] | [164] | [165] | [166] | [167] | [168] | [169] | [170] | [171] | [172] | [173] | [174] | [175] | [176] | [177] | [178] | [179] | [180] | [181] | [182] | [183] | [184] | [185] | [186] | [187] | [188] | [189] | [190] | [191] | [192] | [193] | [194] | [195] | [196] | [197] | [198] | [199] | [200] | [201] | [202] | [203]