Пероральные контрацептивы
Пероральными контрацептивами пользуются более 200 млн женщин в мире и 1 из 4 жительниц США в возрасте до 45 лет. Популярность этим средствам обеспечивают легкость приема, низкий показатель беременности (менее 1%) и относительно малая частота побочных эффектов.
Среди пероральных контрацептивных пилюль наиболее широко применяются либо комбинированные таблетки, либо те, которые нужно менять в определенные сроки (двух-или трехфазные). Перечень пероральных контрацептивов, продающихся в США, приведен в табл.331 -3.
Рис.331-10. Механизм действия противозачаточных пилюль.
Приведены среднесуточны; концентрации гормонов в плазме в течение овариального цикла у четырех овулирующих женщин и четырех женщин, пользующихся пероральными контрацептивами комбинированного типа. Данные по нормальному овариальному циклу соотнесены с днями перед пиком ЛГ и после него. Первый день цикла у женщин, пользующихся контрацептивами, соответствует первому дню маточного кровотечения. Цифры отражают среднюю ±стандартную ошибку при определениях у четырех женщин. (По В. R. Сагг et al., 1979).
Таблица 331-4.Показатели смертности за 1 год в связи с контролем рождаемости (на 100 000 женщин)
Барьерные методы (смертность связана с родами)
ИзН. W. Ory, Fam. Plan Perspect,15, 57, 1983.
Комбинированные таблетки пероральных контрацептивов содержат один из двух синтетических эстрогенов (местранол или этинилэстрадиол) и один из пяти синтетических прогестинов (норэтистерон, норэтистерона ацетат, норэтинодрел, норгестрел или этинодиола диацетат). Комбинированные или двух-трехфазные таблетки принимают 21 день подряд с последующим 7-дневным перерывом. Таблетки, содержащие только прогестины, принимают каждый день без перерыва. Теоретически идеальный контрацептив должен был бы содержать наименьшее количество стероида, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, но в то же время такое его количество, чтобы предотвратить беременность или кровотечение прорыва. В наибольшей степени этим требованиям удовлетворяют трехфазные таблетки, содержащие 30 мкг эстрогена и прогестин.
Пероральные контрацептивы подавляют овуляцию, ингибируя секрецию ФСГ и ЛГ. Вследствие этого подавляются секреция и всех яичниковых стероидов, включая эстрогены, прогестерон и андрогены (рис.331-10). Эти средства оказывают также небольшое непосредственное ингибирующее действие на органы размножения, модифицируя шеечную слизь (и тем самым уменьшая возможность проникновения сперматозоидов) и снижая подвижность и секрецию маточных труб и матки.
Показатели смертности в связи с применением пероральных контрацептивов и других форм контроля рождаемости суммированы в табл.331-4. До 40-летнего возраста показатели смертности среди женщин, пользующихся пероральными контрацептивами и ВМС, ниже, чем среди женщин, вообще не пользующихся контрацепцией (эта разница обусловлена повышенным риском смертности, связанной с беременность ю). Снижение показателя смертности среди женщин до 40-летнего возраста проявляется еще резче при сравнении некурящих и курящих пользующихся контрацептивами женщин. Действительно, показатели смертности среди некурящих женщин в возрасте от 15 до 24 лет, принимающих пероральные средства, ниже, чем при других формах контроля рождаемости. Повышенные показатели смертности среди женщин, пользующихся методикой ритмичности или барьерными средствами, связаны, вероятно, с меньшей эффективностью последних и соответственно риском беременности. Пероральными контрацептивными средствами не рекомендуется пользоваться курящим женщинам старше 35 лет, всем женщинам старше 40 лет и женщинам любого возраста с повышенным риском инфаркта миокарда.
Несмотря на общую безопасность этих средств, существует риск возникновения у женщин серьезных побочных эффектов —тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии. Относительное увеличение риска колеблется от 2 до 12 раз, и наиболее подвержены развитию осложнений женщины, пользующиеся таблетками, в которых содержание эстрогенов превышает 50 мкг. Пероральные контрацептивы могут также вызывать тромбоэмболию после хирургических вмешательств, и поэтому прием их следует прекратить не менее чем за 1 мес до планируемой операции. У женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, в 3—9 раз возрастает риск тромбоэмболического инсульта ив2 раза — геморрагического инсульта. Поэтому женщинам с болезнями глаз или тяжелыми головными болями следует вообще прекратить прием таких средств. Курение и возраст —это факторы, повышающие риск инсультов, равно как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда.
При приеме пероральных контрацептивов часто отмечается некоторое повышение артериального давления, а после 5 лет непрерывного пользования этими средствами у 5% женщин развивается гипертензия (артериальное давление выше 140/90 мм рт, ст.). Эстрогены индуцируют синтез различных печеночных белков, в том числе субстрата ренина — ангиотензиногена. Повышенное вследствие этого образование ангиотензина, как полагают, играет роль в возникновении гипертензии. После прекращения приема пероральных контрацептивов артериальное давление в большинстве случаев нормализуется.
У женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, меняется содержание липидов и липопротеидов в сыворотке крови. Характер этих изменений зависит от конкретного состава таблеток. В целом эстрогены повышают содержание липопротеидов высокой (ЛПВП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Прогестины снижают концентрацию ЛПВП.
У отдельных женщин, принимающих пероральные контрацептивы, наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, что проявляется измененным уровнем глюкозы и повышенным содержанием инсулина в плазме после приема глюкозы внутрь. После прекращения приема этих средств оба показателя обычно нормализуются. Следовательно, пероральные контрацептивы противопоказаны женщинам с диабетом взрослого типа. Поскольку ювенильный диабет может быть обусловлен сердечно-сосудистыми заболеваниями, таким больным также лучше использовать другие формы контрацепции.
Пероральные контрацептивы не рекомендуются женщинам с острыми и хроническими болезнями печени. Длительное применение пероральных контрацептивов иногда вызывает множественные мелкие кровоизлияния в печени, что может обусловить летальный исход при внезапном разрыве этого органа и кровотечении. У женщин, предрасположенных к развитию синдрома рецидивирующей желтухи беременных, может возникать холестатическая желтуха.
Пероральные контрацептивы повышают концентрацию холестерина в желчи, чем, по-видимому, и объясняется двукратное увеличение частоты холелитиаза и холецистита у женщин, пользующихся этими средствами.
Эстрогены усиливают секрецию печенью различных белков, в том числе кортизолсвязывающего глобулина (КСГ), тестостерон-связывающего глобулина (ТеСГ) и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Поэтому результаты различных лабораторных тестов на функцию надпочечников и щитовидной железы могут меняться, и интерпретировать эти результаты в таких случаях необходимо с осторожностью (см. гл.320 и 324). Пероральные контрацептивы снижают утренние уровни АКТГ в плазме, возможно, за счет ингибирующего действия на секрецию АКТГ или катаболизм кортизола. Наконец, у женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, несколько повышается уровень пролактина в сыворотке, но роль этих средств в развитии пролактином гипофиза отрицается.
Кроме того, пероральные контрацептивы вызывают небольшую диспепсию, неприятные ощущения в грудных железах, увеличение массы тела, пигментацию лица (хлоазма), которая усиливается при пребывании на солнце, и различные психологические сдвиги, такие как депрессия и изменение либидо. Нет убедительных данных о связи между приемом пероральных контрацептивов и увеличением частоты рака матки, шейки матки или грудных желез. На самом деле эти средства обладают многими положительными эффектами, включая коррекцию дисменореи и ановуляторных кровотечений, профилактику заболеваний, передающихся половым путем, а также снижение частоты рака эндометрия и яичников.
К абсолютным противопоказаниям к использованию пероральных контрацептивов относятся ранее перенесенные тромбоэмболии; поражения сосудов мозга и сердца, установленный или подозреваемый рак грудных желез или эстрогензависимые новообразования, патологические кровотечения из половых органов неясной этиологии, а также установленная или подозреваемая беременность . Относительные противопоказания следует оценивать, исходя из соотношения риска и положительного действия пероральных контрацептивных средств; к ним относятся гипертензия, мигренеподобные головные боли, сахарный диабет, лейомиомы матки, серповидно-клеточная анемия, липемия и предполагаемое хирургическое вмешательство.
Другие стероидные контрацептивы. К способам стероидной контрацепции, помимо применения обычных пероральных контрацептивов, относят посткоитальную контрацепцию и инъекции стероидов. Применение высокой дозы эстрогенов в течение 5 дней фертильной части цикла (пилюля на следующее утро)— эффективный метод контрацепции, но вызывает значительные побочные эффекты, особенно тошноту. Введение же прогестинов путем инъекции, имплантации или в виде влагалищных колец в США используют редко.
