Бронхиальная астма у детей — Медицинский журнал

бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма — это хроническое аллерги­ческое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает разви­тие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обра­тимая спонтанно или под действием лечения. PRACTALL — документ, являющийся консенсусом педиатров мира по вопросам бронхиальной астмы у детей, описывает болезнь как «повторяю­щиеся эпизоды обострукции дыхательных путей и повто­ряющиеся симптомы нарастающей реактивности дыхатель­ных путей на триггерные факторы, такие как физическая нагрузка, экспозиция к АлГ и вирусные инфекции».

J45.0 — Астма с преобладанием аллергического ком­понента.

J45.1 — Неаллергическая астма.

J45.9 — Астма неуточненная.

J46 — Астматический статус (status asthmaticus).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Распространенность бронхиальная астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической пато­логии органов дыхания она занимает ведущее место. Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика бронхиальной астмы у детей за­паздывает, так, например, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием прак­тическими врачами четких критериев диагностики бронхиальной астмы у детей, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

Данные, полученные в рамках эпидемиологического ис­следования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей со­поставима в разных регионах Российской Федерации. Так, например, данный показатель в детской популяции состав­ит 16,9% в Москве, 10,6 — 11,1 — 11,4% — в Иркутске, Новосибирске и Томске соответственно.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Профилактика бронхиальной астмы у детей — система комплексных мер, направ­ленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствии заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третич­ную профилактику бронхиальной астмы у детей.

Первичная профилактика бронхиальной астмы

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител).

Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций кото­рых достаточно для развития у плода реагинового иммун­ного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

Фактически единственным мероприятием, направлен­ным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни. Однако следует обратить вни­мание, что эффект грудного вскармливания носит транзи-торный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исклю­чение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболе­ваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Вторичная профилактика при бронхиальной астме

Мероприятия вторичной профилактики ориентирова­ны на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы бронхиальной астмы отсутствуют.

Для этих детей характерны:

• отягощенный семейный анамнез в отношении бронхиальной астмы и дру­гих аллергических болезней;
• наличие у ребенка других аллергических болезней (АтД, АР и др.);
• повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы у детей в этой группе р иска предлагается превентивная терапии цетиризином.

Так, в исследовании ЕТАС (Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001) показано, что Назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 мес детям из групп высокого риска с быто ческого здравоохранения, значительно ниже. Так, симпто­мы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% оп­рошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей

Целью третичной профилактики является улучшение контроля бронхиальной астмы у детей и уменьшение потребности в медикаментоз­ной терапии путем устранения факторов риска неблаго­приятного течения заболевания.

Требует большой осторожности вакцинация детей с бронхиальной астмой, при которой должны учитываться следующие моменты:

• иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой только при дости­жении контроля длительностью 7-8 нед и всегда на фоне базисной терапии;
• вакцинация исключается в периоде обострения бронхиальной астмы независимо от ее степени тяжести;
• при рецидивировании респираторной инфекции верх­них и/или нижних дыхательных путей, способствую­щей неконтролируемому течению бронхиальной астмы, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки при достижении контроля заболевания;
• дети, получающие АСИТ, вакцинируются только через 2-4 нед после введения очередной дозы аллергена;

Пациентам со среднетяжелой и тяжелой астмой сле­дует рекомендовать проведение вакцинации против гриппа ежегодно или при общей вакцинации населе­ния (вакцинация предотвращает осложнения гриппа, которые чаще бывают при астме). Современные проти­вогриппозные вакцины редко вызывают побочны эффекты и обычно безопасны у детей старше б мес взрослых применение интраназальных вакцин у детей младше 3 лет может сопровождаться повышением частоты обо­стрений астмы.

Большое значение имеет здоровый образ жизни, про­филактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пы­лью, животными, птицами, устранению плесени, сырос­ти, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспири­на и других НПВП у детей с атопией. Существенное влия­ние на контроль астмы может оказывать лечение сопутст­вующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожире­ния (ограниченное число исследований), ринита/синусита. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия

Элиминационный режим при бронхиальной астме

Элиминация бытовых, эпидермальных и других при­чинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля бронхиальной астмы у детей и уменьшении частоты обостре­ний. Согласно современным представлениям, элиминаци-онные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по умень­шению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов Животных, тараканов, грибков и других неспецифичес­ких факторов. В ряде исследований показано, что несо­блюдение элиминационного режима, даже на фоне адек­ватной базисной терапии, способствовало повышению бронхиальной гипререактивности и усилению симптомов бронхиальной астмы у детей и не позволяло достичь полного контроля над заболева­нием. Важно использовать комплексный подход, т.к. боль­шинство вмешательств по элиминации, применяющихся По отдельности, в целом не рентабельны и не эффективные

СКРИНИНГ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистя­щими хрипами нужно проводить:

• спирометрию;
• пробы с бронхолитиком;
• пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля;

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Классификация БА включает деление болезни по:

• этиологии;
• по степени тяжести и уровню контроля;

по периоду болезни.

Классификация бронхиальной астмы по этиологии выделяет аллергиче­скую и неаллергическую форму болезни. У детей в 90-95% случаев имеет место аллергическая/атопическая бронхиальная астма у детей . К не­аллергической относят неиммунные формы астмы. Поиск специфических причинных факторов окружающей среды важен для назначения элиминационных мероприятий и в определенных ситуациях (при наличии четких доказа­тельств связи между экспозицией аллергена, симптомами болезни и IgE-зависимым механизмом) — аллергенспеци-фической иммунотерапии.

Классификация тяжести бронхиальной астмы, представленная в новой версии всемирно признанного документа по ведению па­циентов с астмой — GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функциональные параметры заболевания [следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения (в 2 адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду

Классификация по периоду болезни предусматри­вает 2 периода — обострение и ремиссию.

Клинико-функциональные критерии диагноза бронхиальной астмы

Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки), позволяет опре­делить ребенка в более тяжелую категорию. Стоит отметить что использовать критерии, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовос­палительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни ис­пользуется для решения вопроса о стартовой терапии и оценки тяжести нарушений/ограничений жизнедеятельно­сти при медико-социальной экспертизе.

Определение уровня контроля в зависимости от ответа на терапию

Несмотря на первостепенное значение (для определе­ния степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная класси­фикация заболевания не отражает ответ на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмы у детей . Однако в случае недо­статочного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут со­ответствовать тяжелой персистирующей астме. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контро­ля заболевания.

Периодическая оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у детей, позво­лит наиболее индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки), позволяет опре­делить ребенка в более тяжелую категорию.

Диагноз аллергической и неаллергической астмы у детей

Принято выделять аллергическую и неаллергичес­кую формы бронхиальной астмы, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. Термин аллергическая астма используется как базовый для астмы, опосредованной иммунологическими механизмами. Когда существуют указания на IgE-опосредованные механизмы (наличие сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам, повышенный уровень сывороточного IgE), используется термин «IgE-опосредованная атопическая астма». У боль­шинства пациентов (типичных атопиков — детей с наследст­венной предрасположенностью к высокой выработке IgE, с первой манифестацией проявлений в раннем возрасте) ал­лергические симптомы могут быть отнесены к атопической астме. Однако, у некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации в раннем возрасте на распространенные аллергены, развитие IgE-опосредованной аллергии наступает позднее при экспо­зиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъюван-тами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким в сравне­нии с термином «атопическая астма». При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследова­нии не выявляются, имеет место низкий уровень сывороточ­ного IgE, отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов в патогенез заболевания.

Классификация бронхиальной астмы в зависимости от периода болезни

Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой в со­ответствии с критериями, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, 2 ночных симптома в неделю и ОФВ₄ = 80%, врач констатирует факт наличия у больного астмы средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является крите­риями этой формы заболевания (а не обострения). В том слу­чае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхо-литиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируется обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести.

Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии астмы. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определены экспертами GINA как основная цель лечения астмы.

Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной тера­пии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в тече­ние некоторого времени приводит к уменьшению (возмож­но, к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же если функция лег­ких остается неизмененной, а симптомов бронхиальной астмы нет и после отмены терапии — следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде Иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе есть указа­ния на:

• атопический дерматит;
• аллергический риноконъюнктивит;отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме у детей или другим атопическим заболеваниям.

♦ Диагноз бронхиальная астма часто можно предположить, если у пациен­та наблюдаются следующие симптомы:

• эпизоды одышки;
• свистящие хрипы;
• кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
• заложенность в грудной клетке.

♦ Появление или усиление симптомов:

• после эпизодов контакта с аллергенами (при контак­те с животными, клещами домашней пыли, пыльце­выми аллергенами);
• в ночные и предутренние часы;
• при контакте с триггерами (химическими аэрозоля­ми, табачным дымом, резкими запахами);
• при перепадах температуры окружающей среды;
• при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
• при сильных эмоциональных нагрузках;
• при физической нагрузке (пациенты отмечают типич­ные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно развивающийся через 5-10 мин после прекра­щения нагрузки (редко — во время нагрузки), кото­рый самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

♦ При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук. При аускультации могут определяться:

• удлинение выдоха или свистящие хрипы,
• свистящие хрипы могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форси­рованного выдоха.

Следует учитывать, что в связи с вариабельностью аст­мы проявления болезни могут отсутствовать, что не исклю­чает диагноза бронхиальной астмы. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальная астма основывается, главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обсле­дования (большинство педиатрических клиник не распо­лагает аппаратурой такой точности). У детей грудного возраста, имевших 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследова­ние и дифференциальную диагностику.

Существует 3 различных паттерна «свистящих» хрипов у детей, недавно был описан и четвертый. Однако, необходимо отметить, что паттерны 1 и 2 типов, приведенных ниже, могут быть оценены только ретроспективно и не могут использовать­ся как диагностические критерии во время лечения ребенка.

1. Транзиторное «свистящее» дыхание: дети, которые пе­риодически «свистят» в течение первых 2-3 лет жизни, но не имеют «свистящих» хрипов после 3 лет.
2. «Свистящее» дыхание неатопической этиологии: главным образом, вызванное вирусной инфекцией и имеющее тен­денцию к ослаблению в более старшем детском возрасте.
3. Персистирующая астма — если «свистящее» дыхание возникает у детей, имеющих:

• клинические проявления атопии (АтД, аллергически ринит и конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофлия и/или повышение уровня сывороточного IgE;
• специфическую IgE-опосредованную сенсибилизацию к продуктам питания в младенчестве и раннем детстве, и впоследствии к наиболее распространённым ингаляционным аллергенам
• повышение чувствительности к ингаляционным ал­лергенам до трехлетнего возраста, особенно с сенси­илизацией и высокими уровнями воздействия специфических круглогодичных аллергенов в доме;
• отягощенный семейный анамнез по астме.
• Тяжелое интермиттирующее «свистящее» дыхание: нечастые обострения свистящего дыхания, а также:
• минимальная симптоматика вне эпизодов ОРИ;
• наличие атопических проявлений, включая экзему, аллергическую сенсибилизацию и эозинофилию.

У всех детей спросите о наличии:

• «свистящего» дыхания или хрипов, кашля;
• Реакции на специфические пусковые факторы-триггеры (пассивное курение, домашние животные, влаж ность, сырость, респираторные инфекции, переохлаж­дение, физические упражнения/активность, кашель после смеха/крика и т.п.);
• нарушений сна (наличие ночного кашля, апное сна);
• обострений болезни за прошедший год;
• назальных симптомов (насморк, зуд, чихание, «закла­дывание» носа).

У детей младше 2-х лет выясните наличие следую­щих симптомов:

• шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем;
• ретракция (втягивание груди);
• трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое со­сание);
• изменения ЧДД.

У детей старше 2 лет уточните наличие:

• одышки (днем или ночью);
• утомляемости (меньше играет по сравнению с ровесни­ками, повышенная раздражительность);
• жалоб на плохое самочувствие («чувствую себя не­хорошо»);
• плохой успеваемости в школе, частых пропусков занятий;
• снижения частоты или интенсивности физической деятельности, например, на спортивных состязаниях, занятиях гимнастикой;
• уклонений от других видов активности (например, вечеринок, посещения друзей, имеющих домашних животных);
• реакции на специфические триггеры (спортивные со­стязания, занятия гимнастикой).

У подростков необходимо также спросить, курят ли они.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабель­ность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка толь­ко на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ₄ и форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ важно ориентироваться на должные показатели, получен­ные в ходе популяционных исследований, которые учиты­вают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Оцениваются следующие показатели:

обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ) по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаля­ции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию ГКС

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением бронхиальной астмы у детей. Последние модели пикфлоуметров относительно недоро­ги, портативны, выполнены из пластика и идеально подхо­дят для использования пациентами старше 5 лет в домаш­них условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют спе­циальные номограммы, но более информативен ежеднев­ный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребенок их получает, и вечером перед сн ом (как правило, наиболее высокий показатель). Запол­нение больным дневников самоконтроля с ежедневной ре гистрацией в нем симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс по­казателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ин­галяции бронхолитика или при пробном назначении ГКС. Таким образом, важно оценить:

• суточную вариабельность ПСВ (разность между макси­мальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и ус­редненную за 1-2 нед);
• минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемую ут­ром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза бронхиальная астма может помочь исследование реакции дыха­тельных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бе­гом). Использование этого метода исследования совместно с определением OOB или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. Эти тесты в педиатрии назначаются крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы у ребенка эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

— Специфическая аллергологическая диагностика проводится врачами-специалистами аллергологами/ иммунологами в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование является обяза­тельным для всех больных с бронхиальной астмой и включает: сбор аллерго-логического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE-AT в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причин­но-значимые аллергены, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окру­жающей среды (элиминационный режим) и разработаны схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы)

* Исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора, на клетки воспаления — эозинофилы или нейтрофилы.

* Определение уровня оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ БА И ПОКАЗАНИЙ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ

Обострения БА классифицируются в соответствии с критериями, указанными в таблице 1-4-3.

Нормальная частота дыхания у детей:

* 2-12 мес — lt; 50 в минуту;

* 1 год — 5 лет — lt; 40 в минуту;

6-8 лет — lt; 30 в минуту.

Нормальная частота пульса у детей:

• 2-12 мес — lt; 160 в минуту;
• 1-2 года — lt; 120 в минуту;
• 2 года — 8 лет — lt; 110 в минуту.

Показания к госпитализации при бронхиальной астме

• Затрудненное дыхание в покое, вынужденное поло­жение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (частота дыхательных движений более 30 в минуту).
• Наличие громких свистящих хрипов или их от­сутствие.
• Частота сердечных сокращений более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту).
• ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индиви­дуальной величины, даже после начальной терапии.
• Истощение ребенка.
• Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
• Отсутствие улучшения после начала лечения ГКС в течение 2-6 ч.
• Дальнейшее ухудшение состояния.
• Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений бронхиальной астмы или госпитализаций в реанимационное отделение или ин­тубации по поводу обострения бронхиальной астмы.
• Социальное неблагополучие, в том числе невозмож­ность прекращения контакта с причинно-значимым Ал1 в быту.

Диагностика бронхиальной астмы у детей младшего возраста представ­ляет сложность в связи с возрастными ограничениямипользования комплекса диагностических мероприятий и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования.

Следует дифференцировать 3 варианта свистящих хри­пов в анамнезе у детей раннего возраста: « Преходящие ранние хрипы наблюдаются в первые 3 го­да жизни и связаны с недоношенностью детей и курением родителей (хотя существуют работы, свидетельствующие о том, что бронхолегочная дисплазия недоношенных детей является предиктором развития астмы у детей).

• Персистирующие хрипы с ранним началом, связан­ные с острыми респираторными вирусными инфекциями (в возрасте до 2 лет — респираторно-синцитиальная вирусная инфекция) при отсутствии признаков атопии у детей.
• Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма, на­блюдающиеся в течение всего детства и продолжающие­ся во взрослом возрасте при наличии атопии в анамнезе пациентов.

Для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и симптомов обструкции при ОРИ у детей раннего возраста на фоне острой респираторной инфекции следует использовать критерии, указанные в таблице 1-4-4.

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходи­мо исключать следующие болезни:

• аспирация инородного тела;
• муковисцидоз;
• бронхолегочная дисплазия;
• пороки развития, обусловливающие сужение внутри-грудных дыхательных путей;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• врожденный порок сердца;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• хронический риносинусит;
• туберкулез;
• иммунодефициты

У пациентов старшего возраста следует проводить дифференциальную диагностику бронхиальной астмы со следующими заболеваниями:

• обструкция верхних дыхательных путей (респиратор­ный папилломатоз);
• аспирация инородных тел;
• туберкулез;
• гипервентиляционный синдром и панические атаки;
• другие обструктивные заболевания легких;
• дисфункция голосовых связок;
• необструктивные заболевания легких (например, диф­фузные поражения паренхимы легких);
• тяжелая деформация грудной клетки со сдавлением бронхов;
• застойные пороки сердца;
• трахео- или бронхомаляция.

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание

• неврологическая дисфункция в неонатальном пе­риоде;
• отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;
• свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;
• затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;
• диарея;
• плохая прибавка массы тела;
• сохранение потребности в оксигенотерапии более чем 1 нед после обострения заболевания.

• деформация пальцев рук в виде «барабанных па­лочек»;
• шумы в сердце;
• стридор;
• очаговые изменения в легких;
• крепитация при аускультации;
• цианоз.

Результаты лабораторных и инструментальных иссле­дований:

• очаговые или инфильтративные изменения на рент­генограмме органов грудной клетки;
• анемия;
• необратимая обструкция дыхательных путей;
• гипоксемия.

Лечение бронхиальной астмы включает:

• проведение элиминационных мероприятий, направлен­ных на уменьшение или исключение воздействия при­чинных аллергенов;
• фармакотерапию;
• аллергенспецифическую иммунотерапию;
• обучение больных и членов их семей.

Для лечения астмы у детей используют препараты, которые можно разделить на 2 большие группы:

• средства базисной (поддерживающей, противовоспали­тельной) терапии;
• симптоматические.

К первым (препаратам базисной терапии) относят: ЛС с противовоспалительным и/или профилактичес­ким эффектом (ГКС, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-препараты);

длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие (β₂ -адреномиметики, препараты теофил-лина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффек­тность в настоящее время показана при использовании ингаляционных ГКС (ИГКС). Все средства базисной про­тивовоспалительной терапии назначаются на регулярной основе (принимаются ежедневно и длительно). Такой принцип применения противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достигать контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отме­тить, что на территории РФ для базисной терапии астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС/ДДБА (Серетид и Симбикорт) с 12-ча­совым перерывом, зарегистрирован лишь режим стабиль­ного дозирования. Другие схемы использования комбини­рованных препаратов у детей не разрешены.

К средствам, облегчающим симптомы, относят:

• ингаляционные короткодействующие бронходилататоры;
• антихолинергические препараты;
• препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
• пероральные короткодействующие β ₂ -адреномиметики.
• Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения лекарственных средств (т.е. только в тех случаях, когда есть необходи­мость устранить появившиеся симптомы астмы) называет­ся «режим по требованию».

Препараты для лечения бронхиальной астмы у детей вводят различными путями: п ероральным, парентеральным и ингаляционным. Послед­ний предпочтительнее. При выборе устройства для инга­ляции учитывают эффективность доставки ЛС, стои­мость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют 3 типа устройств Для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ин­галяторы и порошковые ингаляторы.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (БАЗИСНЫЕ) ПРЕПАРАТЫ

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и комбинированные средства, содержащие ИГКС

В настоящее время ИГКС являются самыми эффектив­ными препаратами для контроля бронхиальной астмы у детей, поэтому их рекомен­дуют как препараты первого выбора для лечения персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГКС позволяет кон тролировать симптомы бронхиальной астмы, уменьшает частоту обострений болезни и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает ги­перреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрик-цию при физической нагрузке. Наличие атопии и низкой функции внешнего дыхания — предикторы хорошего ответа на лечение ИГКС. Применение ИГКС у детей дошкольного возраста, страдающих бронхиальной астмой, приводит к клинически значимо­му улучшению состояния, включая балльную оценку днев­ного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, фи­зической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохране­ния. У детей применяют следующие ИГКС: флутиказон (Фликсоназе), будесонид (Пульмикорт), беклометазон (Кленил, Кленил с джет системой). Применение этих препаратов в низких дозах является безопасным; при на­значении более высоких доз необходимо помнить о воз­можности развития побочных эффектов. Дозы препаратов, используемых для базисной терапии, разделяют на низкие, средние и высокие. Эквипотентные дозы, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС следует учитывать ин­дивидуальные особенности пациента (ответ на терапию).

Комбинированные препараты, содержащие ИГКС

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы. Такими препаратами являются Сере-тид (сальметерол/флутиказона пропионат) и Симбикорт (формотерол + будесонид). В большом количестве клини­ческих исследований показано, что комбинация длительно действующих (b₂ -адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированная терапия сальметерол/флутиказона про­пионат (в одном ингаляторе) способствует лучшему кон­тролю бронхиальной астмы у детей, чем длительно действующий (b₂ -адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии сальметерол/флутиказона пропионат большинст­во пациентов (75%) достигают контроля Б А (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, OOBj, частоты обострений, качества жизни). В том случае, если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, реко­мендован переход на терапию комбинированным препара­том, что может быть хорошей альтернативой повышению Дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном м ногоцентровом двойном слепом рандомизированном ис­следовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед, где сравнивали эффективность комбинации саль­метерол/флутиказона пропионат в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки с более высокой (в 2 раза) дозой флутиказона пропионата.

Антогонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР)

Антилейкотриеновые препараты обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой в течение нескольких часов после приема. Добавление антилей-котриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. Клиническая эффектив­ность терапии антилейкотриеновыми препаратами была по­казана у детей в возрасте gt; 5 лет при всех степенях тяжести бронхиальной астмы, однако обычно эти препараты по эффективности уступа­ют ИГКС в низких дозах. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиле­ния терапии у детей при среднетяжелой Б А в тех случаях, ког­да заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГКС. При применении антагонистов лейкотрие­новых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяже­лой и среднетяжелой бронхиальной астмы отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля бронхиальной астмы (у де­тей 2 лет и старше). Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой .

АЛР могут быть альтернативной ИГКС терапией первой линии у детей с персистирующей бронхиальной астмой показан эффект перорального приема монтелукаста в достижении контроля над легкой бронхиальной астмой у детей дошкольного возраста. Препарат обладает «Ронхопротективным и противовоспалительным действием; Доказано, что он снижает уровень N0 в выдыхаемом воздухе. Возраст детей до 10 лет и высокий уровень лейкотриена в моче — предикторы высокой эффективности лечения АЛР. Эта группа препаратов также рекомендуется для лечения вирусиндуцированной бронхиальной астмы у детей 2-5 лет. Нежелательные яв ления при применении АЛР редки и в основном проявляются головной болью и диспептическими явлениями, очень редко — зудом кожи и гриппоподобным синдромом.

Кромоны обладают слабым противовоспалительным дей­ствием и по эффективности уступают даже низким дозам ИГКС. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГКС, в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, бронхиальной астмы физического усилия, гиперреактивно­сти дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при бронхиальной астме у детей по эффективности не отличает­ся значительно от плацебо. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГКС. Кромоны противопоказаны при обострении бронхиальной асты, когда требу­ется интенсивная терапия бронхорасширяющими препарата­ми быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии бронхиальной астмы у детей ограничена в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. мета-анализ не позво­лил сделать однозначный вывод об эффективности кромогли-циевой кислоты как средства базисной терапии бронхиальной астмы у детей. PRACTALL рекомендует применять кромоны у детей младше 2 лет с бронхиальной астмой. Следует помнить, что препараты данной группы не могут быть использованы для стартовой терапии средне-тя­желой и тяжелой астмы. Применение кромонов в качестве базисной терапии возможно у пациентов с полным контро­лем симптомов бронхиальной астмы.

Кромоны нельзя сочетать с β₂ -агониста-ми длительного действия, так как применение данных пре­паратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

Антитела к IgE являются принципиально новым клас­сом препаратов, используемых сегодня для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической бронхиальной астмы у детей. Омализумаб, наиболее изученный, первый и единственныйрекомендованный к применению препарат в этой группе , разрешен для лечения неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых и детей 12 лет и старше в различных странах мира, в том числе и в России. Высокая стоимость лечения омализумабом, также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданы у больных,нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы инга­ляционных и/или системных глюкокортикостероидов.

Метилксантины длительного действия

Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов бронхиальной астмы у детей и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Однако применение теофиллинов для лечения бронхиальной астмы у детей проблематично из-за возможности тяжелых быст­ро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов. В связи с чем применение теофиллинов возможно только под строгим фармакодинамическим контролем.

Примечание. В большинстве клинических рекомендаций, существующих для лечения бронхиальной астмы в разных штатах США, теофиллины вообще не разрешены к применению у детей.

Ниже представлена классификация β ₂ -агонистов:

Короткодействующие, быстродействующие – САЛЬБУТОМОЛ

Длительнодействующие, быстродействующие ФОРМОТЕРОЛ

Длительнодействующие ( gt; медленное начало действия) САЛЬМЕТЕРОЛ

Сальбутамол является «золотым стандартом» купирования симптомов астмы в режиме «по потребности»!

Препараты этой группы эффективны для поддержании контроля бронхиальной астмы. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают только тогда, когда стан­дартные начальные дозы используемого ИГКС не позволяют достичь контроля бронхиальной астмы у детей. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч. Формотерол (Форадил, Атимос, Оксис) в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 мин, максимальный эффект развивается через 30-60 мин после ингаляции. Сальметерол начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10-20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг, а эффект, сопос­тавимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин. Из-за медленного начала действия сальметерол не следует назначать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы. Так как действие формотерола развивается быстрее, чем действие сальметерола, это позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов. Однако, согласно рекомендациям GINA 2006 и PRACTALL, длительнодействующие (β ₂ -адреномиметики могут быть ис­пользованы только у больных, уже получающих регуляр­ную поддерживающую терапию ИГКС.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β ₂ -адреномиметиками длительного действия даже при продол­жительном применении, а их побочные эффекты сопостави­мы с таковым (3₂ -адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию). Препараты данной группы следует назначать только совместно с ба­зисной терапией ИГКС, так как монотерапия β ₂ -адреноми-метиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных! Вследствие противоречивых данных о влиянии на обострения бронхиальной астмы у детей эти средства не явля­ются препаратами выбора для пациентов, нуждающихся вназначении 2 и более средств поддерживающей терапий. У детей младше 4 лет, адекватных исследований эффективности и безопасности длительно действующих ₂ -агонистов /ДДБА) и комбинированных препаратов не проводилось.

Препараты этой группы включают лекарственные фор­мы сальбутамола длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов бронхиальной астмы. Их можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стан­дартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ноч­ных симптомов. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тре­мор. В нашей стране в детской клинической практике используются редко.

Ингаляционные антихолинергические средства не ре­комендованы для длительного применения (базисной тера­пии) у детей.

Несмотря на то что системные ГКС эффективны в от­ношении бронхиальной астмы у детей, необходимо учитывать нежелательные явле­ния при длительной терапии, такие как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммунносупрессия, остеопороз, психические расстройства. Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные глю­кокортикостероиды следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) Уменьшает выраженность симптомов и потребность в ле карственных препаратах, снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Проводится врачом-аллергологом.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ (ПРЕПАРАТЫ «СКОРОЙ ПОМОЩИ»)

Ингаляционные (β₂ -адреномиметики быстрого действия (короткодействующие р₂ -агонисты) — самые эффективные из существующих бронхолитиков, они являются препара­тами выбора для лечения острого бронхоспазма. К данной группе препаратов относятся сальбутамол, фенотерол и тербуталин .

Антихолинергические средства играют ограниченную роль в лечении бронхиальной астмы у детей. В мета-анализе исследований ипратропия бромида в комбинации с β ₂ -агонистами при обострении БА показано, что применение антихолинерги-ческого препарата сопровождается статистически значи­мым, хотя и умеренным улучшением функции легких и снижением риска госпитализации.

Ступенчатая терапия обострений бронхиальной астмы у детей

Выбор первой ступени зависит от того, лечится ли па­циент дома, амбулаторно или в больнице. Алгоритм дейст­вий при обострении бронхиальной астмы :

• ингаляционные (β₂ агонисты короткого действия (через спейсер): 2-4 ингаляции (эквивалент 200 мкг сальбутамола) каждые 10-20 мин (до 1 ч). При отсутствии эффекта ребенок должен быть госпитали­зирован;
• β₂ -агонисты через небулайзер: 2,5-5 мг по сальбутамолу (можно повторять каждые 20-30 мин);
• ипратопия бромид: смешать с раствором небулированного (β₂ агониста в дозе 250 мкг/д (можно повторять каждые 20-30 мин);
• кислородотерапия (если доступна): для обеспечения нормальной оксигенации;
• стероиды перорально или внутривенно: ГКС per os или внутривенно обладают схожей эффективностью. Таблетированные стероиды более предпочтительны, чем ингаляционные (последние доступны для приме­нения и для тех, кто не способен глотать таблетки). Назначаются в дозе 1-2 мг/кг по преднизону или преднизолону (более высокие дозы должны приме­няться только в больнице). Обычно достаточно лече­ния в течение 3-х дней;
• внутривенные р₂ -агонисты: раннее введение болюсной дозы сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) с последу­ющей длительной инфузией препарата в дозе 0,2 мкг/кг в мин может быть эффективно (в отечест­венной педиатрической практике применяются редко).

Кроме того, у детей с бронхиальной обструкцией эффек­тивно используется суспензия будесонида. Сравнение эффек­тивности суспензии будесонида (через небулайзер 0,25 мг каждые 6 ч) с ипратропиума бромидом (через небулайзер каждые 6 ч), в дополнение к стандартному лечению, состояще­му из внутривенных инфузий гидрокортизона и фенотерола через небулайзер, показало более быстрое клиническое улуч­шение и сокращение длительности госпитализации у детей в возрасте от 3 до 24 мес, получавших будесонид суспензию.

Важно! Дети должны быть переведены в педиатри­ческое отделение интенсивной терапии, если отмечается отрицательная динамика состояния и не может быть обес­печена кислородотерапия. Дети младшего возраста с нару­шением функции внешнего дыхания относятся к группе Риска по развитию дыхательной недостаточности

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Целью лечения бронхиальной астмы у детей является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинст­ва пациентов. В зависимости от текущего уровня кон­троля над бронхиальной астмы у детей каждому пациенту назначается лечение соответствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в процессе лечения проводится постоянная оценка и кор­рекция терапии на основе изменений уровня контроля над астмой. Весь цикл терапии включает:

♦ оценку уровня контроля над бронхиальной астмы у детей;

♦ лечение, направленное на достижение контроля и лечение с целью поддержания контроля.

Оценка состояния каждого пациента должна включать определение объема текущей терапии, степени выполне­ния рекомендаций врача и уровня контроля над бронхиальной астмой.

Контроль над бронхиальной астмой является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global INitiative for Asthma, совокупность следующих показателей:

• минимальное количество или отсутствие (≤2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы у детей ;
• отсутствие ограничений в повседневной активности физических нагрузках;
• отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
• минимальная потребность или отсутствие потребное (≤ 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках коротко действия;
• мальные или практически нормальные показатели функции легких;
• отсутствие обострений БА.

Существующие данные литературы о терапии бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации по лечению. ИГКС являются препаратами с наиболее хорошо подтвержденными эффектами в этой воз­растной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на сту­пени как средства начальной поддерживающей терапии.

Лечение бронхиальной астмы

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии пациента.

Е сли текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над бронхиальной астмой в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью достижения минимального объема терапии

наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. контроля). В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой у детей следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавле­ния других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. На этих принципах основана схема, представ­ленная на рисунке 1-4-3; однако выбор и последователь­ность назначения лекарственных препаратов в каждом ме­дицинском учреждении будет зависеть от доступности (с учетом стоимости или иных причин), приемлемости и предпочтений врача и пациента.

Ступени терапии, направленной на достижение контроля над бронхиальной астмы у детей (на основе руководства GINA 2006)

Большинство препаратов для лечения бронхиальной астмы у детей отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе под­держивающей терапии БА, хотя и не являются одинаковы­ми по эффективности. Объем терапии возрастает от ступе­ни 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы у детей, ранее не получавших поддерживающей те­рапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симп­томы бронхиальной астмы у детей при первичном осмотре чрезвычайно выражены (ежедневные симптомы и ежедневное использование средств для быстрого купирования симптомов) и указыва­ют на отсутствие контроля, лечение необходи­мо начинать со ступени 3. Предпочтительным является назначение фиксированной комбинации низкой дозы ИГКС/ДДБА. Единственным препаратом, зарегистриро­ванным для стартовой поддерживающей терапии, является сальметерол/флутиказона пропионат (Серетид).

1. Кратковременные (до нескольких часов) симптомы бронхиальной астмы в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка возникающие 2 раз в неделю или еще более редкие ночные симптомы). В межприступный период отсутствуют проявления бронхиальной астмы и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы.

3. Симптомы бронхиальной астмы у детей отмечаются ежедневно. Обострения нарушают физическую активность ребенка и ночной сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. В межприступ-ном периоде отмечаются эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания. Переносимость физической нагрузки может быть снижена. ПСВ 60-80% от должных значений

4. Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по не­сколько раз в день) появление симптомов БА, частые ночные приступы удушья. Частые обострения заболева­ния (1 раз в 1-2 мес). Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции. ПСВ =£ 60% от должных значений

5. Ежедневные дневные и ночные симптомы, по несколько раз в день. Выраженное ограничение физической актив­ности. Выраженные нарушения функции легких. Частые обострения (1 раз в месяц и чаще). В периоде ремиссии сохраняются выраженные клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.

ПСВ lt; 60% от должных значений

На каждой ступени терапии пациенты должны использо­вать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное использование препаратов для облегчения симптомов является одним из признаков неконтролируемой БА, указы­вающим на необходимость увеличения объема поддержива­ющей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потреб­ности в препаратах неотложной терапии является важной целью лечения и критерием эффективности терапии.

Ступень 1, включающая применение препаратов для облегчения симптомов по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. Ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симпто­мов по потребности.

Ступени 2-5 включают комбинацию препарата для облегчения симптомов (по потребности) с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддер­живающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Эквива­лентные дозы ИГКС, некоторые из которых можно ис­пользовать 1 раз в сутки, представлены в таблице 1-4-7. В качестве «золотого стандарта» терапии по требованию используется сальбутамол. Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препара­ты, пероральные Э₂ « агонисты короткого действия или (очень редко) теофиллин короткого действия. Однако для этих препаратов характерно более медленное начало дей­ствия и более высокая частота побочных эффектов.

На Ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным 32

агонистом дли­тельного действия в виде фиксированной комбинации.

Благодаря аддитивному эффекту комбинированной тера­пии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут че­рез 3-4 мес терапии. Показано, что р₂ -агонист длительного действия формотерол, для которого характерно быстрое на­чало действия при применении в виде монотерапии или в составе фиксированной комбинации с будесонидом, не ме­нее эффективен для купирования острых проявлений БА, чем в2 агонисты короткого действия, однако комбинация формотерол + будесонид для быстрого купирования симп­томов у детей не зарегистрирована. Данная комбинация разрешена только в качестве поддерживающей терапии. Монотерапия формотеролом для облегчения симптомов не рекомендуется, этот препарат должен всегда использоваться только вместе с ИГКС. У всех детей, а в особенности у детей в возрасте 5 лет и младше, комбинированная терапия изуче­на в меньшей степени, чем у взрослых. Однако в недавнем исследовании показано, что добавление |3₂ -агониста дли­тельного действия более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС. Вторым вариантом терапии является увеличение доз ИГКС до средних доз (см. рис. 1-4-3). Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, рекомен­довано применение спейсера для улучшения доставки пре­парата в дыхательные пути, снижения риска орофарингеаль-ных побочных эффектов и системной абсорбции препарата. Еще одним альтернативным вариантом терапии на Ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкот-риеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового пре­парата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения. Эти варианты терапии не ис­следовались у детей в возрасте 5 лет и младше.

Выбор препаратов на Ступени 4 зависит от предшествующих назначений на Ступенях 2 и 3. Однако порядок добавле­ния дополнительных препаратов должен быть основан надоказательствах их сравнительной эффективности, получен-_н ых в клинических исследованиях. По возможности боль­ных, у которых не был достигнут контроль над БА на Ступе­ни 3, следует направлять к специалисту в области лечения бронхиальной астмы у детей с целью исключения альтернативных диагнозов и/или при­чин БА, трудно поддающейся терапии. Предпочтительным подходом к лечению на Ступени 4 является использование комбинации глюкокортикостероидов в средней или высокой дозе с ингаляционным (3₂ -агонистом длительного действия. Длительное применение ИГКС в высоких дозах сопровожда­ется повышенным риском развития побочных эффектов.

Терапия Ступени 5 требуется пациентам, у которых не достигнут эффект лечения на фоне применения высоких доз ИГКС в комбинации с (в₂ -агонистами длительного действия и другими препаратами для поддерживающей терапии. Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличи­вать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежела­тельными явлениями. Больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рас­смотреть возможность всех других альтернатив терапии БА.

Если контроль над БА достигнут на фоне базисной терапии комбинацией ИГКС и (3₂ -агониста длительного Действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно начинать постепенное уменьшение ее объема. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в те­чение 3 мес при продолжении терапии в₂ -агонистом Длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне терапии низкими дозами ИГКС и длительнодействующих в₂ -агонистов (ДДБА) 2 раза в сутки следует отме­нить ДДБА и продолжать терапию ИГКС В . Достижение Контроля на кромонах не требует редукции их дозы.

Другая схема уменьшения объема базисной тера­ пии у больных, получающих ДДБА и ИГКС, предполагает отмену ДДБА на первом этапе при продолжении моно­терапией глюкокортикостероидом в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. В последую, щем постепенно снижать дозу ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при условии сохранения полного контро­ля над БА.

Монотерапия ДДБА без ИГКС недопустима, так как может сопровождаться увеличением риска смерти больных бронхиальной астмой. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если полный контроль над бронхиальной астмы у детей сохраняется при использовании минимальной дозы противовоспали­тельного препарата и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года.

При уменьшении объема противовоспалительной те­ рапии следует учитывать спектр чувствительности паци­ ентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категориче­ски нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем противовоспалительной терапии на этот период следует увеличить!

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля над БА

Объем терапии следует увеличивать при утрате кон­троля над БА (увеличении частоты и тяжести симптомов бронхиальной астмы, потребности в ингаляции (в₂ -агонистов в течение 1-2 дней, снижении показателей пикфлоуметрии или ухудшении переносимости физической нагрузки). Объем терапии БА регулируется в течение года в соответствии со спектром сенсибилизации причинно-значимыми аллерге­нами. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют соче­тание бронхолитических (р₂ -агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины) и глюкокортикостероидных препаратов. Предпочтение следует отдавать ингаля­ционным формам доставки, позволяющим достичь быст рого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

Имеющиеся рекомендации по уменьшению доз раз­личных препаратов базисной терапии могут иметь доста­точно высокий уровень доказательности (преимущест­венно В), но основываются на данных исследований, в которых оценивали только клинические показатели (симптомы, ОФВ, не определяя влияния уменьшенного объема терапии на активность воспаления и структурные изменения при астме. Таким образом, рекомендации по снижению объема терапии требуют проведения дальней­ших исследований, направленных на оценку процессов, лежащих в основе заболевания, а не только клинических проявлений.

Необходимость длительной поддерживающей ком­бинированной терапии бронхиальной астмы подтверждена в исследова­нии, посвященном оценке эффективности различных фармакологических режимов. В течение первого года проводили рандомизированное двойное слепое исследо­вание, а следующие 2 года — открытое, максимально приближенное к обычной клинической практике. У па­циентов, получавших сальметерол/флутиказона пропио-нат (Серетид; 50/250 мкг 2 раза в день) в 3 раза реже воз­никала необходимость увеличения объема терапии, чем в группах больных, использующих режимы ФП (250 мкг 2 раза в день) и сальметерол (50 мкг 2 раза в день). Использование комбинированной терапии в сравнении приводило к значительному снижению частоты обостре­ний астмы, улучшению бронхиальной проходимости и снижению гиперреактивности бронхов по сравнению с больными, которые получали каждый из препаратов в отдельности. Через 3 года полный контроль над астмой был достигнут у 71% пациентов, лечившихся Серетидом, и у 46%, получавших ФП. Во всех наблюдениях установлена хорошая переносимость изучавшихся лекарствен­ных средств.

Обучение ребенка больного бронхиальной астмой

Образование является необходимой и важной состав­ной частью комплексной программы лечения детей с БА и подразумевает установление партнерства между пациен­том, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаи­мопонимание очень важно как основа для дальнейшей хорошей приверженности лечению (комплаентности) в . Мета-анализ 32 исследований эффективности образова­тельных программ для детей с БА показал улучшение про­гноза течения болезни как для детей младше 5 лет, так и для школьников 7-14 лет.

Задачи образовательных программ:

• информирование о необходимости элиминационных мероприятий;
• обучение технике использования лекарственных препа­ратов;
• информирование об основах фрамакотерапии;
• обучение мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет), ведению дневника самоконтроля;
• составление индивидуального плана действий при обо­стрении.

Для пациентов разных возрастов и их родителей могут быть рекомендованы образовательные программы различ­ной тематики и наполняемости материалами.

Прогноз при бронхиальной астме

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хри­пов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих при­знаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возра­сте, и бронхиальная астма у детей в дальнейшем не развивается, хотя могут сохра­няться минимальные изменения функции легких и брон­хиальная гиперреактивность. При возникновении свистя­щих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) в отсутствие других симптомов семейной атопии вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, бронхиальной астмы у детей в семейном анамнезе и проявле­ниями атопии риск развития бронхиальной астмы у детей в возрасте 6 лет значи­тельно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения бронхиальной астмы у детей в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижению взрослого возраста исчезнет. Женский пол яв­ляется фактором риска персистирования бронхиальной астмы во взрослом возрасте.

Тест по контролю над астмой у детей

ACT — надежный инструмент для оценки эффективно­сти лечения детей с бронхиальной астмой.

В связи с тем, что главной целью лечения бронхиальной астмы у детей яв­ляется достижение и длительное поддержание контроля над заболеванием, лечение должно начинаться с оценки текуще­го контроля над астмой, а объем терапии — регулярно пере­сматриваться, чтобы обеспечить достижение контроля.. Сложность и трудоемкость оценки контроля над астмой как интегрального показателя в условиях реальной практи­ки обусловливает необходимость внедрения и использова­ния адекватных и эффективных инструментов. В процессе Разработки методов совокупного определения контроля появилось несколько инструментов оценки контроля над бронхиальной астмой у детей, в том числе вопросники — ACQ.

Вакцинация детей с аллергическими болезнями

1. Противопоказаниями для вакцинации являются:

• выраженные, тяжелые реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции);
• для вакцин, приготовленных на куриных эмбрионах (вакцины от гриппа, Приорикс): тяжелая, докумен­тально подтвержденная пищевая аллергия к белку куриного яйца. При этом наличие в анамнезе слабо-выраженной реакции на куриные яйца не являются противопоказанием для вакцинации. Для вакцина­ции против кори и паротита в этом случае использу­ют отечественную вакцину ЖПКВ, приготовленную на перепелиных эмбрионах;
• для вакцин, содержащих следы аминогликозидов (ЖКВ, ЖПВ, ЖПКВ): тяжелые системные аллерги­ческие реакции на аминогликозиды в анамнезе;
• для вакцин против гепатита В: тяжелые системные аллергические реакции на пекарские дрожжи;

для живых вакцин: иммуносупрессия и некоторые иммунодефицитные состояния.

Острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания) явля­ются причиной для отсрочки вакцинации. Вакцинацию можно проводить через 1-2 нед после достижения ре миссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания.

Вакцинацию детей с аллергическими болезнями сле­дует проводить только в кабинетах по иммунопрофи­лактике при наличии средств противошоковой терапии. После вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением не менее 40 мин, так как именно в этот период могут развиться аллергические реакции, в том числе анафилактические.

Следует соблюдать диету с исключением продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, а также облигатных аллергенов (шоколад, мед, орехи, рыба, цитрусовые, клубника, земляника, синтетические напитки типа «Фанта» и другие) за 1 нед до вакцинации и в течение 2 нед после нее. Обязательно следует учиты­вать сроки цветения для пациентов с поллинозом.

Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть поставлены за 1-1,5 нед до и через 1 мес после вакцинации.

Курс аллергенспецифической иммунотерапии можно начинать через 2 нед после вакцинации, и наоборот, вакцинацию можно проводить через 2-4 нед после введения очередной дозы аллергена.

Вакцинация проводится на фоне лечения основного за­болевания с учетом опыта врача-аллерголога и в соот­ветствии с методическими рекомендациями по лечению аллергических болезней.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ

* Базисная терапия аллергического заболевания, на фоне которой достигнут контроль над болезнью (ИГКС и другие средства противовоспалительной терапии при БА, систем ные антигистаминные препараты второго поколения при АтД и АР, топические ГКС при АР и т.д.). Длительность контроля — не менее 7-8 нед.

♦ При отсутствии назначенной ранее системной терапии антигистаминными препаратами рекомендуется добавить дезлоратадин (Эриус), или левоцетиризин (Ксизал), или цетиризин (Зиртек) в возрастной дозировке 1 раз в день в течение 1-2 нед до и в течение 4-5 дней после вакцинации. При наличии признаков нарушения деятельности желу­дочно-кишечного тракта — один из эубиотиков (Бифидум-бактерин, Пробифор и др.).

♦ При пищевой непереносимости — ферментные препара­ты (Креон в возрастной дозировке 3 раза в день вместе с приемами пищи), а также адсорбенты (активированный уголь — по 1 таблетке на каждые10 кгмассы тела 3 раза в день, энтеродез по 50 мг на 1кг массы тела 3 раза в день, при склонности к запорам — лактофильтрум по 1 таблетке на каждые20 кгмассы тела между приемами пищи) в течение 1 нед до и 1 нед после вакцинации.

Детям со стойкой ремиссией аллергического заболева­ния более 3 мес допустимо сокращение периода медика­ментозной подготовки до вакцинации, когда применение антигистаминных препаратов может начинаться в день проведения прививки. При стойкой ремиссии заболевания более 6 мес возможно проведение вакцинации без назначе­ния антигистаминных препаратов.