Переломы плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы костей предплечья
Распознавание перелома лучевой кости
Распознавание переломов пястных костей
Распознавание переломов фаланг пальца
Переломы костей верхних конечностей встречаются весьма часто и занимают по частоте первое или второе (после переломов нижней конечности) место. При травмах верхней конечности могут наблюдаться переломы плечевой кости, костей предплечья, кисти и пальцев, которые отличаются многими особенностями, а поэтому и подлежат отдельному рассмотрению. Здесь ограничимся лишь некоторыми общими указаниями в отношении транспортной иммобилизации при переломах верхних конечностей.
При наложении транспортных шин верхней конечности обычно придают определенное положение , а именно:
1) рука более или менее отведена в плечевом суставе и согнута в локте под прямым или острым углом;
2) ладонь в большинстве случаев обращена к животу;
3) кисть слегка согнута к тылу, пальцы полусогнуты, для чего в ладонь больного вкладывают мячик, бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который пострадавший охватывает пальцами. Фиксация пальцев в выпрямленном положении является ошибочной и недопустимой.
Для иммобилизации переломов верхней конечности лучше всего применять стандартные проволочные шины (Крамера, сетчатые шины). При отсутствии этих шин можно использовать фанерные, картонные или импровизированные шины, а в крайнем случае подвесить поврежденную руку на косынке (переломы кисти и предплечья) или прибинтовать ее к туловищу (переломы плеча).
Переломы плечевой кости
Следует различать переломы средней части плечевой кости (диафизарные переломы) и ее верхнего или нижнего конца (эпифизарные и метафизарные переломы). Приблизительно 50% всех переломов плечевой кости падает на ее диафиз, а другая половина — на переломы верхнего и нижнего ее концов. Все эти переломы могут возникать под влиянием как прямой, так и непрямой травмы (удар, падение на руку, ее скручивание и т. п.).
Среди переломов верхнего конца плечевой кости переломы в области хирургической шейки встречаются чаще других, преимущественно у лиц пожилого возраста. Переломы верхнего конца плечевой кости часто бывают вколоченными, а иногда и внутрисуставными (в области плечевого сустава).
Распознавание переломов хирургической шейки плечевой кости
Распознавание переломов хирургической шейки плечевой кости и особенно вколоченных бывает иногда весьма затруднительным, так как признаки этого перелома во многом напоминают признаки ушиба или вывиха в плечевом суставе, а значительная припухлость в области перелома еще более затрудняет правильный диагноз. Так как эти переломы могут быть вколоченными, то во избежание разъединения костных отломков исследование больных необходимо производить очень осторожно. Для того чтобы отличить перелом хирургической шейки плеча от вывиха плечевого сустава, следует иметь в виду, что при переломе не наблюдается «пружинистой» фиксации конечности, столь характерной для вывихов, а, наоборот, в области перелома может определяться ненормальная подвижность. Кроме того, при переломе наблюдается более значительное кровоизлияние, чем при вывихе; суставная головка плечевой кости при переломе находится в обычном месте, т. е. в суставной впадине.
Перелом хирургической шейки плечевой кости
а — внешний вид перелома со смещением отломков; б — рентгенограмма перелома.
При переломе могут иногда наблюдаться укорочение конечности, крепитация и другие признаки переломов. Однако во многих случаях (особенно при вколоченных переломах) правильному распознаванию помогает лишь рентгеновский снимок. Если диагноз колеблется между ушибом, вывихом и переломом, при оказании первой помощи следует поступать, как при переломе (транспортная иммобилизация и пр.). При переломах верхнего конца плечевой кости следует убедиться в отсутствии повреждений сосудов и нервов.
Транспортная иммобилизация производится по общим правилам иммобилизации переломов плеча (см. ниже об иммобилизации при переломах диафиза плеча).
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости чаще всего возникают от прямой травмы и наблюдаются преимущественно в средней трети плеча. Распознавание перелома в области диафиза плечевой кости, как правило, не вызывает каких-либо затруднений, так как при этом обычно бывают все «классические» признаки переломов: боль, болевые точки, нарушение функции, кровоподтеки, характерная деформация конечности, ее укорочение, ненормальная подвижность, крепитация и др. Диагноз перелома диафиза плечевой кости настолько легок, что его часто ставят сами пострадавшие. При переломах в области диафизов обычно наблюдается смещение отломков по длине и под углом. Весьма часто возникает типичное смещение отломков, когда центральный (верхний) отломок смещается кнаружи, кверху и несколько кпереди, а периферический (нижний) — кверху и кнутри.
Типичное смещение отломков при переломе плечевой кости (ниже прикрепления дельтовидной мышцы)
а — схема: 1 — центральный (верхний) отломок плечевой кости, смещенный кнаружи и кпереди под влиянием тяги дельтовидной (2) и других мышц; 3 — периферический (нижний) отломок плечевой кости, смещенный кверху, кзади и кнутри под влиянием тяги двуглавой (4) и трехглавой (5) мышц; 6 — рентгенограмма.
Не следует забывать, что переломы диафнза плечевой кости иногда могут сопровождаться повреждением лучевого нерва, о чем говорит нарушение кожной чувствительности, пассивное свисание кисти и отсутствие разгибания пальцев.
Иммобилизация при переломах диафизя плеча
Иммобилизация при переломах диафизя плеча производится следующим образом.
1. Рука находится в описанном выше положении. В подмышечную впадину вставляют ватный валик, который укрепляют бинтами через надплечье здоровой руки. Хорошо также положить ватные подушки вокруг груди и на заднюю поверхность шеи.
2. Длинную (метровую) и широкую шину Крамера изгибают по размерам и контурам поврежденной руки и накладывают ее, начиная от плечевого сустава здоровой руки на спину в надлопаточной области, затем на задненаружную поверхность плеча и предплечья до основания пальцев. Если длина шины Крамера окажется недостаточной, предплечье укладывают на дополнительную небольшую проволочную, сетчатую, деревянную или картонную шину, прикрепляемую прочно к основной проволочной и служащую ее продолжением. По углам верхнего конца проволочной шины привязывают два куска бинта длиной около метра.
3. До наложения шины ее обкладывают ватой или выстилают стеганой ватной подстилкой и после наложения прибинтовывают к руке и частично к туловищу. Прикрепленные к верхнему концу шины два куска бинта пропускают спереди и сзади здорового плечевого сустава и привязывают к нижнему концу шины. Таким образом, предплечье своей тяжестью плотно прижимает к спине верхний отдел шины.
4. Рука подвешивается на косынке или также прибинтовывается к туловищу.
Транспортная иммобилизация лестничными шинами (Крамера) при переломах плечевой кости
а подготовка шины; б прилаживание шины; в — прибинтовывание шины; г — иммобилизация плеча в законченном виде.
Переломы нижнего конца плечевой кости могут быть как внесуставными, так и внутрисуставными, т. е. такими, при которых трещины костей проникают в полость локтевого сустава. Чаще всего эти переломы возникают от непрямой травмы (падение на вытянутую или отведенную руку, на согнутый локоть), в результате которой происходит перелом мыщелков или надмы-щелков плечевой кости и др.
Распознавание внутрисуставных переломов иногда бывает затруднительно даже для врача-специалиста. Нередко лишь рентгеновский снимок позволяет точно определить характер повреждения в локтевом суставе. В распознавании этих переломов должны помочь следующие признаки: большое кровоизлияние и, как следствие этого, значительная припухлость в области сустава (гемартроз и гематома в окружающих тканях), болевые точки, крепитация, ненормальная подвижность. При вывихе в локтевом суставе бросается в глаза большее ограничение движений и вынужденное положение конечности. Кроме того, при переломе в области локтевого сустава наблюдается нарушение нормальных взаимоотношений трех костных выступов, о которых уже упоминалось.
Иммобилизация при переломах нижнего конца плечевой кости производится так же, как и при переломах диафиза плеча (см. выше), но рекомендуется большее сгибание в локтевом суставе.
Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья, наряду с переломами костей голени, по частоте занимают одно из первых мест среди всех переломов. Особенно часты они у детей. Как и в области плеча, на предплечье следует различать переломы диафизов костей предплечья и переломы их верхних и нижних концов.
К переломам верхних концов костей предплечья относятся наблюдающиеся чаще других закрытых переломов этой области переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и перелом шейки и головки лучевой кости.
Перелом локтевого отростка локтевой кости
Большинство из них бывает внутрисуставными (сообщающимися с полостью локтевого сустава). Возникают они под влиянием прямой или непрямой травмы (падение на согнутую в локте или выпрямленную руку, удар локтем и т. п.).
При распознавании переломов верхнего конца костей предплечья необходимо учесть все сказанное о распознавании переломов нижнего конца плечевой кости, так как те и другие в большинстве случаев являются внутрисуставными переломами костей локтевого сустава. Здесь следует лишь добавить, что при переломах локтевого отростка со смещением отломков между ними можно прощупать поперечную щель или западение.
Иммобилизация при переломах верхнего конца костей предплечья осуществтяется по общим правилам иммобилизации переломов предплечья.
Переломы диафизов костей предплечья. Под влиянием прямой или непрямой травмы может возникнуть либо изолированный перелом средней (диафизарной) части одной кости, либо одновременный перелом обеих костей предплечья, что бывает гораздо чаще.
Распознавание переломов диафиза обеих костей предплечья.
Перелом обеих костей предплечья (внешний вид)
Перелом обеих костей обычно не представляет затруднений так как при нем имеются все типичные признаки переломов: боль, деформация конечности, ненормальная подвижность, крепитация и пр. При таких переломах, как правило, наблюдается смещение отломков костей под углом (чаще всего в виде тупого угла, открытого к тылу), а также в сторону и по периферии. Следует иметь в виду, что часто перелом обеих костей предплечья происходит на разных уровнях. Более сложным является распознавание изолированных переломов лишь одной из костей предплечья, но и здесь часто бывают достаточно хорошо выраженными многие признаки переломов. Однако в некоторых случаях точный диагноз можно поставить лишь при помощи рентгеновского снимка.
Иммобилизация при переломах предплечья в верхней и средней третях
Иммобилизация при переломах предплечья в верхней и средней третях производится следующим образом.
1. Руку фиксируют в описанном выше положении. При этом угол сгибания в локтевом суставе при переломах венечного отростка локтевой кости или шейки лучевой должен быть острым, а при переломах локтевого отростка — в 110—120°.
2. Шину Крамера или сетчатую шину изгибают под соответствующим углом и придают ей в то же время форму желоба. Она должна быть длиной не менее чем от верхней трети плеча до концов пальцев. Шину, как обычно, выстилают ватой.
Шина Крамера
3. Руку укладывают в приготовленную таким образом шину, располагая ее главным образом по разгибательной поверхности пострадавшей конечности. Затем шину прибинтовывают.
4. Руку подвешивают на косынке.
Транспортная иммобилизация лестничными шинами при переломах костей предплечья
а — подготовка шин; б — прилаживание шины и начало, бинтования; в — прибинтованная шина; г — иммобилизация предплечья в законченном виде.
Из переломов нижних концов костей предплечья наиболее частым является перелом нижнего конца (эпифиза) лучевой кости, который обычно называют «переломом луча в типичном месте». Этот перелом встречается преимущественно в пожилом возрасте, особенно у женщин, что связано у них с более тонким строением этой части лучевой кости, чем у мужчин.
Чаще всего типичные переломы лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку с опорой на ладонь; они могут возникать также от прямой травмы. Так, например, весьма характерны переломы лучевой кости в типичном месте у шоферов и трактористов от удара ручкой при неправильном заводе мотора. Нередко типичный перелом лучевой кости сопровождается одновременным переломом шиловидного отростка локтевой кости. В некоторых случаях наблюдается повреждение нервов (срединного, поверхностной ветви лучевого нерва и др.).
Распознавание перелома лучевой кости
Распознавание перелома лучевой кости в типичном месте обычно не вызывает особых затруднений. Уже при осмотре бросается в глаза типичная деформация конечности в области перелома, когда кисть и прилежащая к ней часть предплечья как бы сдвинуты к тылу по отношению ко всему предплечью. Это — так называемая «штыкообразная деформация», зависящая от смещения к тылу и кверху периферического отломка нижнего эпифиза лучевой кости.
Перелом лучевой кости в типичном месте
а — внешний вид (видна характерная штыкообразная деформация); б линия перелома на рентгенограмме.
Помимо этого, наблюдаются и другие признаки переломов: припухлость, болевые точки, ограничение движений и пр. Следует иметь в виду, что переломы лучевой кости в типичном месте часто бывают вколоченными.
Иммобилизация при переломах нижних отделов костей предплечья производится так же, как и при переломах костей кисти.
Переломы пястных костей. Переломы пястных костей возникают преимущественно от прямой травмы (обычно от удара). Чаще всего встречаются поперечные переломы одной или нескольких костей пястья с незначительным смещением отломков. Нередко бывают открытые переломы.
Распознавание переломов пястных костей
Распознавание переломов пястных костей основывается на наличии следующих признаков: припухлость тыла кисти, боль в определенной точке при сжимании кисти в кулак, болевые точки при пальпации, боль при потягивании за соответствующий палец или толчке в его кончик при выпрямленной кисти, крепитация и др.
Перелом пястной кости
Иммобилизация при переломах пястных костей, а также при переломах нижнего конца костей предплечья и фаланг пальцев производится следующим образом.
1. Поврежденной руке придают описанное выше положение.
2. Из шины Крамера или из более мягких сетчатых шин изготовляют шину в виде желоба длиной от локтевого сустава до концов пальцев (лучше, если шина чуть заходит за них).
В приготовленный желоб кладут ватную подстилку, а пострадавшей кистью больной зажимает плотный ватно-марлевый шар.
3. Шину накладывают на ладонную поверхность конечности и прочно прибинтовывают.
4. Руку подвешивают на косынке.
Транспортная иммобилизация сетчатой шиной при переломах костей кисти
а — подготовка шины; 6 — прилаживание шины; в — прибинтованная шина; г — иммобилизация кисти в законченном виде.
Переломы фаланг пальцев. Переломы фаланг пальцев руки чаще всего возникают в результате действия прямой травмы (падение тяжелого предмета на кисть, удар инструментом, чаще всего молотком и др.). Преимущественно наблюдаются переломы (часто открытые) ногтевой или другой фаланги одного из пальцев. Такие переломы нередко встречаются при промышленных и сельскохозяйственных травмах. Около половины всех случаев переломов фаланг бывают внутрисуставными, что следует учитывать при их лечении. Под влиянием тяги соответствующих сухожилий может произойти смещение отломков в тыльную или ладонную сторону. Открытые переломы фаланг пальцев могут осложняться развитием различных форм панарициев.
Распознавание переломов фаланг пальца
Распознавание переломов фаланг пальца основано на наличии ограничения движений пальца, его деформации (искривления), местного припухания и болезненности, в частности при толчке или потягивании за палец. Однако и в этих случаях для точного распознавания часто бывает необходима рентгенография.
Перелом фаланг пальцев
Иммобилизация при переломах фаланг пальцев проводится так же, как и при переломах пястных костей.
